【以案释法 】 某医院未按规定封存病历资料案

2022年6月，X市X区卫生健康监督所执法人员发现某医院在封存患者运行病历过程中存在未按规定封存病历资料的违法行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》（以下称《条例》）第二十四条第一款的规定。依据《条例》第四十七条第（七）项的规定，给予该院警告、并处罚款人民币15000元整的行政处罚。

案件解析

本案的线索来源为投诉举报。调查过程中监督员通过调取患方封存病历申请单、归档病历、病历封存清单等，发现该院在封存患者的运行病历时未将医嘱单、体温单等病历资料进行封存，存在病历资料封存不全的情况。经过调查核实，最终确认该院存在未按规定封存病历资料的违法行为。依照《条例》第四十七条第七项的规定，应给予该单位警告，并处1万元以上5万元以下罚款的行政处罚，参照《北京市卫生行政健康行政处罚裁量细则》的相关规定，因该单位病历资料封存不全的行为属于首次违法，故给予该单位警告、并处罚款人民币15000元整的行政处罚。

法律讲堂

《医疗机构病历管理规定》第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

《病历书写基本规范》第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物;

提示

1、提高对病历封存的重视程度。近年来，医患纠纷呈上升趋势，而封存病历资料往往是医患双方固定证据的最基础环节，如果医疗机构对于病历封存的具体流程、内容不清楚，就很容易在封存过程中出现违法违规的问题。因此，要提高对病历封存的重视程度，严格按照法定程序封存病历资料，确保病历封存的完整性以及程序的合法性。

2、落实病历封存的主体责任。本案中，因科室医务人员及医务处工作人员在封存病历过程中存在职责交叉，责任不明，最终导致病历资料封存不全。因此，主体责任的落实不仅需要制度上的明确，还要加强制度的宣贯及落实，避免出现因职责交叉、责任不明等而导致的病历封存不符合规定的问题。

3、加大依法执业的培训力度。本案中，该院及相关医务人员不仅不清楚病历封存的要求，对卫生相关法律法规也缺乏了解，院方对员工的依法执业培训欠缺。因此，院方应加强对医务人员卫生相关法律法规的培训，以确保医务人员能熟知卫生相关法律法规，严格规范自身执业行为，避免医患纠纷的发生，维护患者合法权益。

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