《民法典》医疗过错认定标准的解释与完善（二）

（三）区分认定说

该说认为，直接认定说与法律推定说在《民法典》第1222条的性质论证中均稍显武断。一方面，我国立法机关在立法过程中是否区分使用两种推定类型的立法技术难为外界所知晓，在缺少立法说明的前提下认为《民法典》第1222条并非法律推定条款只是学理上的猜测，且有剥夺当事人反证权利之嫌。另一方面，基于法解释学的角度，对本条款性质的考量不应局限于立法者目的，还应当综合法之规范性、法之秩序性等要素进行认定。具言之，在明确《民法典》第1222条属于过错推定条款的前提下，依据是否有权提出反证的标准可以将过错推定划分为相对推定和绝对推定，前者赋予医疗机构提出反证推翻过错认定的权利，后者则直接认定医疗机构存在过错。就第1222条第1项而言，医疗机构违反医疗规范的行为固然具有违法性，推定其存在过错也并无不当，但考虑到医疗规范可能具有成文法上的局限性，应当允许医疗机构针对个案的特殊情况提出反证。若法院综合全案事实能够认定医疗机构在当时条件下进行诊疗行为具有医学上的合理性，则应当认定医疗机构并无过错，无须承担相应的医疗损害责任。就第1222条第2项、第3项而言，病历资料是医疗纠纷中不可或缺的关键证据，无论是隐匿或者拒绝提供的行为，还是遗失、伪造、篡改或者违法销毁的行为，均系医疗机构违反病历资料保管义务的直接体现，不存在可供辩驳的合理化空间，故这两种情形下的医疗机构均不能通过反证证明自己不存在过错。

（四）区分认定说的正当性分析

《医疗损害责任司法解释》第16条将是否违反医疗规范作为直接认定医疗过错的标准，实际上是直接认定说的体现。诚然，这一规定具有强化医疗过错认定标准可操作性的积极作用，有效推动医疗过错认定标准的客观化，但也导致现行立法在逻辑上难以完全自洽。因此，在判断《民法典》第1222条的性质时应当坚持区分认定说，理由如下。

1. 符合《民法典》第1221条和第1222条之间的逻辑关系

相较于医疗机构，患者在医学专业知识的掌握、信息资料的控制上均处于劣势。在麻醉手术的状态下，毫无意识的患者无法发现手术过程中医疗机构可能出现的问题。最初，为了最大限度地减轻患者一方的举证压力，原《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条要求医疗机构承担双重倒置证明责任，既要证明医疗机构在诊疗活动中不存在过错，又要证明诊疗行为与损害结果不存在法律意义上的因果关系。这一规定虽大大降低了患者的举证负担，却无益于医疗过错认定问题的解决。原因在于，诊疗行为的专业性和复杂性决定了医疗机构难以在每个案件中均就不存在因果关系和医疗过错进行举证。因此，实务中过度医疗、保守医疗等情形的出现也是医疗机构为减少不必要诉讼风险的无奈之举，这在一定程度上影响了医务人员在诊疗过程中的独立判断和积极性。为改变上述困境，2009 年颁布的原《侵权责任法》采用“过错归责+过错推定”的形式，规定患者应当就医疗机构存在过错承担举证责任，针对医疗机构明显存在过错的行为，则推定医疗机构具有过错，从而维持患者和医疗机构在举证责任上的平衡。2021年正式施行的《民法典》也基本延续了上述规定。

从体系解释的角度看，尽管学界对《民法典》第1222条的性质存在分歧，但仍可达成两点共识：其一，医疗损害责任采纳过错责任作为归责原则，其认定标准是《民法典》第1221条所确立的“当时的医疗水平”标准；其二，《民法典》第1222条的设立初衷是减轻患者的举证负担，而非取代《民法典》第1221条成为医疗过错认定的主要标准。换言之，《民法典》第1222条的功能自设立之初便只是辅助第1221条对医疗过错进行认定，绝不是重塑医疗过错的认定规则，即第1222条的性质应当是过错推定而非过错认定。然而，直接认定说认为根据第1222条就可以直接认定医疗机构存在过错，这一观点颠倒了第1221条和第1222条的主从关系，破坏了两个条文的逻辑结构，故不应采纳。

2. 赋予医疗机构依据《民法典》第1221条提出反证的权利

直接认定说认为，只要违反医疗规范即构成医疗过错，不允许医疗机构及其医务人员提出反证。这一观点显然忽视了现代诊疗活动的复杂性和专业性。随着医学技术的进步和疾病类型的多样化，现代医疗逐渐趋向复杂化、深度化。医务人员往往需要根据患者自身描述、临床观察、仪器检查等各种信息，针对患者病症特性进行具体分析，甚至在特殊情形下还需要汇集多个科室的医务人员进行综合会诊与研究。因此，对于医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错的认定，不能仅仅考虑是否违反了相关医疗规范，必须就个案的特殊性进行综合判断。换言之，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为与《民法典》第1222条所确立的“当时的医疗水平”标准并非完全等同，前者是针对同类情形的抽象性规定，在适用上存在机械、迟滞的可能，强调的是共性而非个性；后者则是基于具体诊疗行为与特定患者密切联系的标准，延展性和灵活性更高，强调的是个性而非共性。

不过，尽管法律推定说和区分认定说都为医疗机构依据《民法典》第1221条提出反证留下制度空间，但前者并未认识到《民法典》第1222条第1项与第2、3项的内在区别，存在理论缺陷。与第1项规定的违反医疗规范行为不同，第2、3项规定的违反病历资料提供和保管义务的行为必然属于过错行为，不存在反证可能性。隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，违反了医疗机构应当提出书证的诉讼义务，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料则违反了妥善管理病历资料的义务，二者均无法通过反证的方式作出合理解释。因此，在类型化思维的视角下，区分认定说比法律推定说更具合理性，值得采纳。