《民法典》医疗过错认定标准的解释与完善（一）

摘 要：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条将《中华人民共和国民法典》（简称《民法典》）第1222条第1项作为医疗过错认定的主要依据，改变了《民法典》第1221条确立的“当时的医疗水平”标准，导致我国医疗过错认定标准混乱。就《民法典》第1222条的性质而言，区分认定说更符合第1221条和第1222条的逻辑关系，也为医疗机构提出反证留下制度空间，应予采纳。借鉴美国、德国、日本的相关立法经验，我国应进一步平衡各项医疗过错认定因素的证明作用，明确医疗机构对法律推定情形中的违反医疗规范行为可提出反证，同时对法律、行政法规、规章和诊疗规范的范围作限缩解释，力求厘清我国医疗过错认定标准，保障医患双方的合法权益。

关键词：医疗过错；医疗规范；区分认定说；医疗水平

近年来，随着《医疗纠纷预防和处理条例》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害责任司法解释》）、《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）、《医疗机构管理条例》等一大批医事法律法规及司法解释的制定、修改与施行，我国医疗纠纷的规则供给已基本得到满足。在强化公共卫生法治保障的背景下，如何在现有的立法框架内进一步优化医疗纠纷相关规范的内部逻辑，推动医事法律的体系自洽，成为缓和医患双方紧张关系，维护医疗秩序和医疗安全的关键。

一、我国医疗过错认定标准的混乱

医疗过错，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽诊疗义务而应当受到谴责的心理状态，是承担医疗损害责任的构成要件之一。《民法典》第1218条和第1221条承继了原《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）的规定，以过错责任为归责原则，以“当时的医疗水平”为医疗过错认定标准。然而，2020年修订的《医疗损害责任司法解释》却改变了这一表述。该解释第16条以“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范”（以下简称违反医疗规范）为医疗过错认定的核心标准，替换了《民法典》第1221条关于“当时的医疗水平”的表达。这一改动不免令人疑惑：违反医疗规范本质上只是《民法典》第1222条推定医疗机构存在过错的情形之一，《医疗损害责任司法解释》以过错推定情形作为过错认定标准的做法是否改变了《民法典》关于医疗过错的认定标准？在司法实践中，具体应当适用哪一项标准？上述改动是否将导致我国医疗过错认定标准的混乱？针对上述问题的研究和论证不能囿于条文表述本身，需从《民法典》第1222条的性质出发，探求违反医疗规范行为的法律效力，明晰不同观点的学理分歧，才能厘清我国医疗过错的判断依据。

二、《民法典》第1222条性质之论争

为平衡患者与医疗机构的举证能力差异，《民法典》第1222条规定了三种推定医疗机构具有过错的情形：一是存在违反医疗规范的行为；二是存在隐匿或者拒绝提供相关病历资料的行为；三是存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁有关病历资料的行为。单从条文表述来看，该规定似乎应归类于法律推定条款，但学界对该条文的性质却存在较大分歧，主要包括直接认定说、法律推定说和区分认定说。

（一）直接认定说

该说认为，《民法典》第1222条是医疗过错的认定标准，不属于《民法典》第1165条第2款所规定的过错推定条款。只要患者能够证明医疗机构存在《民法典》第1222条规定的三种情形之一，就可以直接认定医疗机构存在过错，医疗机构不得通过反证的方式证明自己不存在过错。具体而言，有学者从概念本身出发，认为现代民法上的“推定”是一种技术性法律概念，包括两种类型：一种是允许被推定的一方当事人通过反证推翻结论的推定，另一种是不允许被推定的一方通过反证推翻结论的推定。二者的区别在于，后者实际上是立法机关预先作出的“直接认定”，其法律效力与另一个技术性概念“视为”别无二致。“视为”是指法律对案件事实的直接认定，不允许被推定的一方当事人举证推翻。例如《民法典》第621条规定，当买受人没有在约定的检验期限前将标的物数量或质量不符合约定的情况及时通知出卖人时，可视为标的物符合双方当事人的约定。此处的“视为”即为“直接认定”之意。直接认定说有助于严格规制医务人员的过失行为，对医疗机构起到指导和警示作用，得到部分法院的肯定。如《江西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第37条和《安徽省高级人民法院关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见（试行）》第12条，即为直接认定说之体现。

（二）法律推定说

该说认为，《民法典》第1222条属于《民法典》第1165条第2款规定的可以反驳的过错推定条款，即使患者能够证明医疗机构存在《民法典》第1222条规定的三种情形之一，医疗机构也可以通过反证推翻该推定。现实生活中，诊疗行为具有复杂性和专业性的特征，即使存在违反医疗规范的行为，也仅能证明医疗机构的过错具有高度盖然性，不能直接予以认定，否则就是对客观事实的不尊重。也有学者从《民法典》第1221条和第1222条的关系出发，认为“当时的医疗水平”标准是立法机关在《民法典》第1221条确立的医疗过错认定标准，在医疗过错认定中具有最高的法律效力。若认为依照第1222条就可以直接认定医疗过错，则在效果上等同于创设一项不同于《民法典》第1221条的新标准，这一做法混淆了第1221条和第1222条之间的逻辑关系，不具有可采性。此外，无论是原《侵权责任法》的立法参与者还是《民法典》的立法参与者，均持法律推定说的观点。全国人大常委会法工委民法室在编写《侵权责任法》条文说明时认为，原《侵权责任法》第58条推定医疗机构存在过错不具有终局性，医疗机构可以提出反证证明自己没有过错。全国人大常委会法工委民法室主任黄薇在《中华人民共和国民法典释义》中同样认为，推定医疗机构存在过错并非当然认定，例如在抢救危急重症患者等特殊情况下，医务人员可能采取与医疗规范不相符合的紧急措施，但只要医疗机构及医务人员可以证明在当时的情形下该行为之合理性，同时达到了救助患者的目的，就应当认定医疗机构不存在过错。