《民法典》医疗过错认定标准的解释与完善（四）

四、我国医疗过错认定标准的完善进路

尽管《医疗损害责任司法解释》第16条对违反医疗规范行为的效力持直接认定说的基本观点，但并未得到立法工作参与者的认同，也不符合域外立法的发展趋势，更与《民法典》的立法精神相悖。因此，我国应立足于《民法典》第1221条和第1222条的条文表达，在解释论的视角下对医疗过错认定标准进行修正与完善。

（一）平衡各项医疗过错认定因素的证明作用

鉴于医疗纠纷具有突出的复杂性与专业性，在认定医疗机构及其医务人员是否存在过错时，司法机关可能会过度依赖医疗规范，将其视为具有可操作性和实践性的绝对标准加以运用，避免因为医疗专业知识的匮乏影响判决结果的公正性。不过，司法机关也意识到这种可操作性可能忽略其他判断因素的存在。因此，《医疗损害责任司法解释》第16条将患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构及其医务人员资质等均囊括在“可以综合考虑”的因素中，体现出对个案特殊性的整体思考，值得肯定。

然而，第16条同时规定，对医疗机构或者其医务人员的过错，应当根据各项医疗规范进行认定。从该表述可以发现，是否违反医疗规范在认定医疗过错的众多因素中处于最高地位，起决定性的作用。而患者病情的紧急程度、患者个体差异等仅仅是法官在进行自由裁量时“可以综合考虑”的因素。这一做法过度拔高了违反医疗规范行为所产生的证明作用。在日本最高裁判所审理的一起案件中，便出现了即使符合诊疗规范或诊疗常规，也并不能认为已尽注意义务的情形。在该案例中，7岁的原告在接受医师的阑尾切除手术中，因血压问题休克，后虽抢救成功，但术后成为植物人。被告抗辩称，根据当时的医疗规范，医师应当每隔5分钟为患者测量血压，手术中的医师并未违反该规定。原审法院亦据此认定被告不存在过错。但日本最高裁判所推翻了该判决，认为医疗水平才是医师注意义务的标准，医师应当根据病情具体判断。医师依据医疗常规记载的一般情况和方法所进行的诊疗行为，不能统一认定已经尽到医疗水平的注意义务。可见，符合相关医疗规范并不等于不存在医疗过错，是否违反医疗规范也仅仅只是医疗机构是否具有过错的判断因素之一，将违反医疗规范作为核心判断标准代替延展性更强的“当时的医疗水平”标准并不具有说服力。

因此，建议将《医疗损害责任司法解释》第16条修改为：“对医疗机构或其医务人员的过错，应当综合考虑以下因素：（一）诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范；（二）患者病情的紧急程度；（三）患者个体差异；（四）当地的医疗水平；（五）医疗机构与医务人员资质；（六）与当时医疗水平相关的其他因素。”

（二）明确医疗机构对违反医疗规范行为有权提出反证

是否允许医疗机构就法定情形提出反证从而推翻过错认定，是直接认定说、法律推定说和区分认定说的核心分歧。若立法规定医疗机构对三种情形均可提出反证，则是对医疗机构利益的过度倾斜，不利于维护患者权益，也不符合具体情况具体分析的基本原则。若立法规定医疗机构在任何情况下均不得提出反证，则是对患者权益的过度偏移，影响医疗机构及医务人员的积极性。解决上述问题，关键在于如何理解《民法典》第 1221 条和第1222 条之间的逻辑关系。根据前文分析可知，第1222 条的功能在于减轻患者对医疗过错的证明难度，其仅仅充当着法律推定条款这一辅助角色，不能代替第1221条在确立医疗过错认定标准中的主要作用。一方面，当患者依照第1222条认为医疗机构存在医疗过错时，应当允许医疗机构以第1221条作为反驳的理由；另一方面，在医疗机构以诊疗行为符合医疗规范为由主张自身不存在医疗过错时，应当允许患者一方依照第1221条的规定，以诊疗行为未达到“当时的诊疗水平”为由主张医疗机构存在过错。上述规则设计不但维护了《民法典》第1221条作为医疗过错认定标准的核心地位，还能够推动双方当事人在诉讼过程中的有效辩论，使法官可以尽早发现案件事实。

因此，建议《医疗损害责任司法解释》第16条在原有条文的基础上增加第2款：“医疗机构有证据证明诊疗行为虽违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，但是尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任。患者有证据证明诊疗行为虽符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，但并未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院应予以支持。”

（三）对法律、行政法规、规章和诊疗规范的范围作限缩解释

尽管《民法典》第1222条规定，医疗机构及其医务人员存在违反医疗规范情形的，推定医疗机构存在过错，但无论是《民法典》还是《医疗损害责任司法解释》均未对“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的涵盖范围作出限定。有学者认为，《民法典》第1222条所指向的范围不仅包括法律、行政法规、部门规章、地方性法规、地方政府规章等，还囊括了各级卫生健康委员会、医学行业协会所制定的指南、标准、指引等。这一观点殊值商榷。一方面，这些指引、规范、章程之间出现不一致或者产生矛盾的情形并不罕见，若仅依据某一文件认定医疗机构存在过错，不允许医疗机构依据其他文件予以反驳，则是对医疗机构合法权益的不当损害。另一方面，上述文件性质不一，包括管理性规范和强制性规范。若规定医疗机构及其医务人员在进行诊疗活动时要完全符合上述所有诊疗规范，否则将认定为医疗过错，未免过于苛刻。这一做法既不具有可操作性，也容易引发医务人员保守诊疗、消极诊疗现象的出现。

因此，必须对法律、行政法规、规章和诊疗规范的范围作进一步限缩，从规范性质的层面进行解释。建议在《医疗损害责任司法解释》中新增一条规定：“患者依据《民法典》第1222条第1项的管理性诊疗规范请求认定医疗机构存在过错的，人民法院不予支持，但是该诊疗规范符合当时医疗水平的除外。患者依据《民法典》第1222条第1项的强制性诊疗规范请求认定医疗机构存在过错的，人民法院应予支持，但是该诊疗规范不符合当时医疗水平的除外。”

综上，在以过错责任为归责原则的医疗损害责任纠纷中，如何认定医疗机构存在过错是案件的焦点和关键。对医疗过错的认定过于严苛，将会加重患者一方的举证压力，不仅难以给予患者有效的救济，还可能变相促使患者寻求暴力的不法手段，进一步激化医患矛盾。对医疗过错的认定过于宽松，将引发医疗机构及其医务人员消极诊疗、保守诊疗现象的出现，不利于保护医疗机构的合法权益，最终受害的仍是患者一方。因此，推动医患双方由对抗逐步转向合作，就必须明确我国医疗过错认定标准，赋予法官更多的自主裁量空间，尊重医疗实践个案的特殊性，争取在法律的框架下妥善解决医疗纠纷，实现医患双方和谐共处。