“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的理解与适用

“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的理解与适用

曹红虹   周 颖   李轩

目 次

一、制定背景

二、起草原则和总体要求

三、关于准确认定医保骗保犯罪

四、关于依法惩处医保骗保犯罪

五、关于证据的收集、审查和判断

六、关于建立健全协同配合机制

近期，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》）。为便于执法司法实践中准确理解和适用《意见》，现就其制定背景、起草原则和主要内容等解读如下。

一、制定背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。为维护医保基金安全，我国不断健全完善相关法律法规和机制体制建设。2010年颁布的社会保险法规定了基本医疗保险制度，对骗取包括医保基金在内的社会保险的违法行为规定了原则性处罚措施。2014年4月，全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》明确规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。2021年国务院专门发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），规范相关主体使用医保基金行为，并具体规定了不同主体违规使用医保基金的行政处罚措施。

为遏制涉医保基金违法犯罪活动的高发多发态势，近年来，国家医保局牵头联合最高检、公安部、国家卫健委、财政部等部门共同开展医保领域打击欺诈骗保、违法违规使用医保基金等专项整治工作。实践中，此类案件呈现以下特点：一是涉医保基金犯罪案件呈高发多发态势。全国检察机关受理审查起诉人数在2022年迅速上升，涉医保基金犯罪打击治理依然任重道远。二是涉医保基金犯罪罪名相对集中。涉医保基金案件主要涉及诈骗，贪污，掩饰隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益等罪名，以诈骗罪为主。三是涉案主体数量庞大，老年人占比高，部分主体涉及癌症等特殊病患人员，较为敏感、复杂。四是骗保手段多元化、隐蔽化，案件类型多样。一些骗保行为由台前转为幕后，手段更加隐蔽，造假更加专业。主要表现为虚假诊疗、虚开票据、串换药品耗材、篡改检测报告等，涉及资格作假、病因作假、医疗文书作假等诸多手法。五是犯罪周期长，部分案件呈现“有组织化”“群体化”“链条化”特点。大部分涉案人员系多次、长期实施犯罪，串窝案多。对此，各级检察机关充分发挥检察职能作用，坚持以办案为抓手，发挥数字检察优势，依法严厉惩治各类医保领域欺诈骗保犯罪行为。但各地在办理惩治各类医保骗保犯罪案件过程中，遇到案件定性、证据标准、涉案金额认定、追赃挽损等重点难点问题，需要进一步统一执法司法标准，稳步推进打击惩治工作。基于此，最高法、最高检、公安部共同出台《意见》，加强规范和指导，明确相关依据，回应各地司法办案需求。

二、起草原则和总体要求

《意见》的起草主要坚持以下几项原则：一是坚持法治思维。深入贯彻习近平法治思想，坚持罪刑法定原则，强调严格依法办理医保骗保刑事案件，切实贯彻落实宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，确保办案效果。二是坚持问题导向。《意见》聚焦执法办案实践中存在的法律适用、定罪量刑、政策把握等疑难争议问题，明确相关规定，规范执法行为，统一司法尺度，确保法律正确实施。三是坚持系统治理。医保骗保行为危害性大、涉及面广，必须综合运用行政、经济、刑事手段予以惩治。为此，在涉医保骗保刑事案件办理上，《意见》既规定公检法等机关要强化协同配合，也要求执法司法机关强化与医疗保障行政部门联动，形成工作合力，共同预防和打击医保骗保犯罪。

上述起草原则贯穿《意见》起草工作和文本始终。针对依法办理医保骗保刑事案件，《意见》提出了三项总体要求：一是深刻认识依法惩治医保骗保犯罪、维护人民群众医疗保障合法权益的重大意义。医保基金的使用应当符合国家规定的支付范围，不允许被骗取、套取，骗取医保基金侵害的是全社会参保公民遭遇医疗风险事故时，得到相应医保基金给付以保障生命健康的权益，必须依法惩治。二是坚持严格依法办案。按照“犯罪事实清楚、证据确实充分”法定证明标准的要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保案件全面准确认定事实，正确适用法律，量刑适当，程序合法。在坚持严格依法办案的同时，还要全面贯彻宽严相济刑事政策，依法适用好认罪认罚从宽制度，对严重危害国家医疗基金安全、严重损害国家利益和人民群众医疗保障合法权益的犯罪分子，特别是共同犯罪或者犯罪集团中的首要分子、主犯、骨干等依法从严惩治；对犯罪情节一般、初犯、偶犯、从犯等，认罪态度较好，积极退赃退赔的，依法从宽，确保罪责刑相适应。三是坚持分工负责、互相配合、互相制约。分工负责、互相配合、互相制约是宪法和刑事诉讼法规定的公检法三机关履职的基本原则。办理涉医保骗保犯罪案件，公检法之间要加强协作配合，在坚持分工负责、互相配合、互相制约原则的基础上，充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，建立长效工作机制，形成工作合力，确保依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。

三、关于准确认定医保骗保犯罪

从依法惩治医保骗保犯罪实践看，医保骗保案件具有主体多、链条长、手段多样化等特征，需要对不同主体的行为是否符合《条例》规定进行判断，准确区分罪与非罪、此罪与彼罪。因此，《意见》第二部分从实体认定上，对医保骗保刑事案件范围以及不同主体骗取医疗保障基金行为如何定罪处罚等问题予以明确。

（一）关于医保骗保犯罪案件范围

1.医保骗保刑事案件定义。《意见》第4条第1款明确了什么是医保骗保刑事案件。医疗保障基金属于专款专用，任何组织和个人不得侵占和挪用。实践中医保骗保的涉案主体较多，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员，均可能成为骗取医疗保障基金的主体。医保骗保欺骗手段形式多样，既有较轻的违规使用行为，也有较为严重的以虚构等“无中生有”方式实施骗取的犯罪行为，刑事手段主要针对构成犯罪的行为进行打击惩治。因此，《意见》采用概括归纳的方式，规定医保骗保刑事案件系采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件，并在后续第5条至第8条中分别列举不同主体常见多发的骗取方式及其认定。

2.医疗保障基金范围。《意见》第4条第2款根据《条例》第2条和第49条，明确了医疗保障基金的范围，即医疗保障基金包括基本医疗保险基金（含生育保险）、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险等。采取欺骗手段骗取上述范围医疗保障基金的犯罪案件均属于《意见》规范的案件范围。我国建立了以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次医疗保障体系。其中基本医疗保险（含生育保险）和医疗救助基金均为政府主导，监管模式相同。前者主要包括职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险（2017年新农合医疗已并入），后者旨在为困难群体提供支持，减轻个人就医负担。除上述两类基金外，《意见》适用范围还包括参照《条例》管理的职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险等补充医疗保险。因此，在办理具体案件过程中，需注意区分不同基金的来源及支付条件，准确认定被害主体和涉案金额。

3.个人账户医保基金的认定。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。部分案件办理中，存在对违规冒用、盗窃参保人社保卡内个人账户医保基金行为的认定把握不准的情况。对此，需要把握两点：首先，要正确理解个人账户内医保基金所有权归属。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗基金纳入财政专户管理，专款专用，需遵守相关的规定，但同时也明确个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。因此，本质上个人账户医保基金的所有权属于公民个人。在案件定性和涉案金额认定时，应将医保基金个人账户内医保基金的使用与统筹账户内医保基金的使用予以区分，具体问题具体分析。如“行为人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获利其他非法利益，构成诈骗罪”，但如果卡主本人使用个人账户资金购买药品后转卖不认定为诈骗罪。其次，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》第2条第5项规定了家庭成员共济原则。《意见》第6条也明确了此项原则，即参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于冒名就医、购药，如，职工按规定办理了家庭成员共济，可以将医保卡内个人账户的余额用于父母、配偶和子女就医开药。这进一步明确了罪与非罪的界限，医保个人账户家庭成员共济的行为不属于医保骗保。

（二）关于定点医药机构（单位）犯罪的认定

《意见》第5条规定了定点医药机构骗取医疗保障基金的认定。根据《条例》第7条第3款，定点医药机构包括医疗机构、药品经营单位。实践中，医疗机构或药品经营单位等有组织实施医保骗保的行为屡见不鲜，且部分具备违法所得归单位所有等单位犯罪的特征。但我国刑法对诈骗罪只规定了一般自然人主体，对于定点医疗机构等单位实施的医保骗保犯罪如何认定以及违法所得能否追缴亟待明确。根据全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》的规定，公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，《意见》明确，对于定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出构成犯罪的，应当对其组织、策划、实施人员以诈骗罪追究刑事责任，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的定罪处罚。

关于定点医药机构医保骗保的犯罪行为表现，《意见》第5条第1款根据《条例》第38条、第40条列举的定点医药机构违法情形，将定点医药机构骗保的行为表现细化为7项具体行为和1项兜底规定。这些具体行为均来源于实践中常见多发的医保骗保行为，主要有：一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，是指以减免医疗保障费用、虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、购药的行为。二是伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。三是虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。四是分解住院、挂床住院。所谓分解住院，是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并短时间内因同一种疾病或者相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为二次及以上住院诊疗过程的行为。挂床住院，是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。五是重复收费、超标准收费、分解项目收费。重复收费，是指医疗提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为。超标准收费，是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于省区市相关部门规定的价格收费。分解项目收费，指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准收费的行为。六是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。这是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或者将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。七是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。八是其他骗取医疗保障基金支出的行为。这是兜底条款。

（三）关于个人实施医保骗保犯罪的认定

《意见》第5条第3款、第6条、第7条规定了不同类型主体的个人实施医保骗保犯罪如何认定。

1.一般主体医保骗保犯罪的认定。《意见》第6条对一般主体行为人的骗保行为作出规定，即行为人以非法占有为目的，实施《意见》规定的行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第266条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。一般主体行为人，既包括参保人，还包括非参保人、定点医药机构的工作人员等。根据《条例》第17条、第19条、第20条规定列举的个人实施医保骗保行为类型，《意见》第6条第2款细化了5种常见骗保手段并设置了一项兜底规定：一是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。二是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。三是虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。四是重复享受医疗保障待遇。五是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；但也要注意实践中普遍存在的，参保人正常通过医保购买的药品自用，确实未用完，零散少量出售给他人的，一般不以诈骗论处。六是其他骗取医疗保障基金支出的行为。其中，重复享受医疗保障待遇是指参保人员以重复参保的方式重复享受医疗保障待遇。实践中，一些跨省、跨制度的流动人员常常发生重复参保情况，表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录，但参保人员不能利用不同的参保信息重复报销。

2.特殊主体医保骗保犯罪的认定。《意见》第5条第3款和第7条对具有国家工作人员身份的特殊主体，利用职务便利实施的骗取医疗保障基金的行为进行明确规定。定点医药机构的国家工作人员、医疗保障行政部门及经办机构工作人员，均属于刑法第92条规定的“其他依照法律从事公务的人员”，应当以国家工作人员论。因此，其利用职务便利实施的骗取医疗保障基金支出的行为，依法应当以贪污罪定罪处罚。

（四）买卖、使用、盗窃他人医疗保障凭证并使用行为的认定

实践中，购买他人医疗保障凭证并使用或者盗窃他人医疗保障凭证并盗刷的情况时有发生。这些行为可能触犯买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、盗窃罪、诈骗罪等多个罪名，需要司法机关准确定性。《意见》第8条第1款规定，“以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚”。“医疗保障凭证”具有身份凭证、信息记录、自助查询、医疗保障结算、缴费及待遇领取、办理医疗保障业务等功能。根据刑法第280条第3款、第280条之一规定，医疗保障凭证属于刑法规定的“身份证件”。以骗取医疗保障基金为目的，买卖、使用他人医疗保障凭证，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，属于想象竞合，应当从一重罪处罚。

《意见》第8条第2款规定了盗用他人医疗保障凭证的行为认定。基于医保个人账户资金属于个人所有的原则，盗刷个人账户资金的实质是秘密窃取他人社会保障卡内的已有资金。为进一步保护个人医保账户资金安全，《意见》明确，盗窃他人医疗保障凭证，并盗刷他人个人医保账户资金的，按照盗窃罪处理。同时，因社保卡在储存医保基金的同时兼具金融储蓄功能，可根据需要储存非医保基金。根据刑法第196条第2款的规定，盗窃信用卡并使用的，依照刑法第264条定罪处罚。因此，盗窃社会保障卡并使用的，不论是使用其社保个人账户资金还是非社保账户的其他资金，都应认定为盗窃罪。

此外，对于拾得他人社会保障卡并盗刷他人个人医保账户资金的行为，因认识尚不统一，《意见》没有作出规定。最高检《关于拾得他人信用卡并在自动柜员机（ATM机）上使用的行为如何定性问题的批复》将拾得并盗刷信用卡的行为定性为冒用信用卡方式的信用卡诈骗罪。而最高法《刑事审判参考》第1393号陈华增等盗窃案，将陈华增拾得他人医保卡，并在药店盗刷卡内个人医保账户资金的行为认定为盗窃罪。我们认为，对此类行为实践中还是要具体问题具体分析。一般而言，盗窃并使用社保卡内个人账户资金的行为属于盗窃，拾得社保卡虽然主观恶性要低于盗窃社保卡，但拾得时社保卡内个人账户的资金所有权仍属于社保卡原本持有人，个人账户资金也未转移占有。因此，将拾得并盗刷社保卡内个人账户资金的行为认定为盗窃罪更为适当。但由于社保卡还具备一般的银行储蓄功能，如果拾得他人社保卡后，使用社保卡内非医保银行资金账户进行消费、取现等，在此意义上，社保卡内银行账户由银行独立管理、独立运行，与普通的银行卡并无区别，定为信用卡诈骗罪更为适宜。

（五）关于涉医保骗保掩饰、隐瞒犯罪所得罪主观明知的认定

实践中，倒卖医保“回流药”是较为突出的一种侵犯医保基金的犯罪。部分参保人超出实际需求从医疗机构虚开医保药品，将药品卖给药贩子，药贩子层层倒手又卖给药店，实现药品在医保内的再循环，骗取巨额医疗保障基金。这类犯罪呈现出层级化、组织化、链条化的特征。为从源头上遏制此类犯罪，最高法、最高检《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第13条规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额5万元以上的，应当依照刑法第312条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第266条规定的，以诈骗罪定罪处罚。对于主观明知如何判断，该条第3款规定，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。虽已有上述解释规定，但在办理此类案件时，由于此类犯罪具有层层转卖特征，且收药对象（参保人）具有广泛性、不确定性、流动性，收药人具备逃避侦查打击经验，经常现金交易或者及时删除手机交易记录，导致多数情况下无法完成对作为交易对象病患的完全取证，难以明确收购人员和销售人员主观上明知交易的药品系病患通过超量开药等方式骗取的医保药品，导致侦查打击不力。

考虑到国家对药品实行特殊经营许可，并设定了严格的监督管理流程，而倒卖“回流药”药贩已具备职业性特征，其非法买卖药品行为明显异于正常销售药品行为。为实现对医保骗保犯罪行为全链条打击，《意见》第9条在总结实践经验基础上对涉医保骗保掩饰、隐瞒犯罪所得罪的认定作出规定，特别是对如何认定主观明知进一步明确。第9条第1款重申刑法和相关司法解释的规定，即“明知利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”。第2款对非法收购、销售药品行为的定罪处罚是否以医保骗保卖药行为人被追究刑事责任为前置要件作出规定，即“利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚”。

《意见》第9条第3款对如何认定主观明知作出规定。首先，明确认定主观明知的一般原则。司法机关应当根据药品标志、收购渠道、价格及药品追溯信息等综合认定。其次，明确推定明知的情形。是否明知属于行为人的主观意识范畴，实践中往往较难把握和认定。司法办案中，除行为人主动供述其主观明知外，更多地需要通过客观行为来推定证明其主观明知。推定规则在主观明知类犯罪中的运用也为理论和实务界所认可。对此，第3款规定了6种推定主观明知的情形：一是药品价格明显异于市场价格的；二是曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；三是以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；四是长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；五是利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；六是兜底条款，即其他足以认定行为人主观明知的。鉴于《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第13条规定的医保诈骗中掩饰、隐瞒犯罪所得罪5万元的数额标准，已远远高于普通掩饰、隐瞒犯罪所得罪的数额标准，因此，那些具有正常药品经营行为的人或普通病患的偶发性转让药品行为被排除在犯罪之外。需要注意的是，推定规则的运用必须受到严格限制。为此，《意见》第9条第3款在规定推定明知6种情形的同时，强调行为人能说明药品合法来源或作出合理解释的除外，从而确保不枉不纵，在依法严格惩处犯罪的同时，严格审慎把握入罪标准。

四、关于依法惩处医保骗保犯罪

办理医保骗保犯罪案件，应当全面贯彻落实宽严相济刑事政策，加强全链条打击，根据犯罪的具体情形，区别对待，做到该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪。《意见》第三部分第10条至第14条重点对依法惩处医保骗保犯罪，落实好宽严相济刑事政策作出具体规定。

（一）关于惩治的重点

医保骗保案件侵犯人民群众的看病钱、救命钱，性质恶劣、后果严重。此类案件的总体处理原则是依法从严惩治。《意见》第10条对此予以规定：一是突出重点，依法从严惩处。对医保骗保犯罪应当总体从严，特别是对幕后组织者、职业骗保人等应当重点打击，即使具有退赔退赃、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。二是准确把握从重处罚情形。具体包括：（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。上述情形行为人主观恶性、犯罪情节和后果更为恶劣和严重，依法有从重处罚的必要，实践应当注意把握。

（二）关于全链条惩治

医保骗保犯罪并非孤立发生，其中可能涉及其他犯罪线索，比如洗钱、侵犯公民个人信息等犯罪线索，更有甚者在团伙作案中可能涉黑恶、背后有“保护伞”等等。因此，有必要加强全链条惩治，确保惩治实效。《意见》第10条对此作出明确规定，办理医保骗保案件，应当同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等犯罪线索，经调查核实，构成犯罪的，应当依法予以追诉。同时结合常态化开展扫黑除恶斗争，注重发现和识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”。

（三）关于从重和从宽的具体把握

实践中骗保的老年人、患者占有一定比例，部分倒卖“回流药”案件中，职业收卡人、收药人引诱部分贪图小利的参保人实施多开药品转卖的行为也较为多见。因此，一方面，要坚持依法从严惩治；另一方面，要注意对医保骗保行为进行实质审查、综合判断，是否应当追究刑事责任以及如何惩处，运用宽严相济刑事政策，防止打击面过大或者“一刀切”处理，影响惩治的效果。《意见》第12条对此作出明确规定，第1款强调应当实质审查判断是否追究刑事责任。当前，医保骗保行为形式多样，违法程度不一，后果和影响也各不相同。因此，对实施医保骗保行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。重点需要把握以下两点：一是准确区分罪与非罪、违法与犯罪。并非所有的医保骗保行为都构成犯罪，应当结合行为手段、行为后果等准确认定是一般违法违规行为还是犯罪行为。对一般的违法违规行为或者情节显著轻微危害不大的行为，应坚守法治原则，不认为是犯罪，通过行政手段予以规制。二是对构成犯罪的，准确把握追诉的必要性。对于医保骗保行为构成犯罪的，需要结合犯罪行为性质、社会危害性等罪中情节，以及认罪认罚、退赔退赃等罪后情节，决定是否给予宽缓处理。

关于共同犯罪涉案人员的处理。对共同犯罪，应按照宽严相济刑事政策要求区分各行为人在共同犯罪中的地位、作用、具体行为等区别对待、区别处理。这是我国刑事诉讼中办理涉案人员众多的共同犯罪或者集团犯罪的一般原则，办理医保骗保犯罪案件也同样适用。《意见》第12条第2款明确规定，对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。具体而言：一是对于涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员和患者可以从宽处罚，其中犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚。二是对情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。实践中，对第一点情节较轻的从宽处理，适用相对较多，但对第二点情节显著轻微的判断不够重视、把握不准的情况较为普遍，导致极少适用。这也反映出执法司法人员注重刑法分则适用而忽视总则的问题，特别是对刑法总则第13条但书条款把握不好，需要在办理涉案人员众多的医保骗保犯罪时特别注意。

（四）关于缓刑的适用

对犯罪情节较轻，可能判处三年有期徒刑以下刑罚，符合缓刑适用条件的骗保犯罪分子，依法适用缓刑是对其从宽处理的重要体现之一。《意见》第13条对此作出规定：一是司法机关应当综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对符合缓刑适用条件的，检察机关可以依法提出适用缓刑的量刑建议。二是准确把握不适用缓刑的情形。为进一步维护医保基金安全，结合犯罪情况和预防再犯罪的需要，对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。医疗保障基金关乎基本的国计民生，上述人员主观恶性较深、社会危险性较大，应当加大惩治力度，严格限制缓刑适用。三是考验期内的从业禁止令。第13条明确对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

（五）关于财产刑的适用

为了提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子，有必要充分适用财产刑。《意见》第14条对此作出规定：一是财产刑适用的原则。办理医保骗保犯罪案件，财产刑适用的总体原则就是要依法用足用好，加大罚金、没收财产力度，从而实现提高犯罪成本，从经济上严厉制裁的目的。二是罚金数额的确定。关于罚金数额的确定，最高法《关于适用财产刑若干问题的规定》第2条规定，法院应当根据犯罪情节，如违法所得数额、造成损失的大小等，并综合考虑犯罪分子缴纳罚金的能力，依法判处罚金。《意见》明确规定，应当综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。同时，《条例》第37条至第40条对相关医保骗保违法行为规定了罚款数额标准，实践中检察机关可以参照其标准提出罚金数额建议。

五、关于证据的收集、审查和判断

医保骗保犯罪往往涉及环节较多、手段隐蔽、资金流向复杂，这给证据的收集、审查和判断提出较高要求。证据收集是否到位，审查是否全面细致，认定判断是否准确，直接关乎此类案件办理的质量。《意见》第四部分重点对收集、审查和判断证据提出要求。

（一）关于侦查取证

侦查取证是办理此类案件的起点和基础。《意见》第15条对侦查取证要求作出明确规定。公安机关应当结合医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难的特点，加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可以听取检察机关的意见。

（二）关于以证据为中心的刑事指控体系构建

刑事指控连接侦查与审判，构建以证据为中心的刑事指控体系，对医保骗保刑事案件的高质效办理尤为重要。通过指控体系的构建，夯实案件证据基础，形成完备的指控体系，是庭审指控成功的关键。《意见》第16条对检察机关履行法律监督职责，构建以证据为中心的刑事指控体系作出明确规定：一是加强对医保骗保刑事案件的引导侦查工作。对重大案件检察机关介入侦查引导取证是构建以证据为中心的刑事指控体系的重要内容，其最直接的效用就是第一时间将以审判为中心的证据裁判标准传导到侦查阶段，帮助侦查机关更加及时有效收集证据，防止因时过境迁导致关键证据无法收集，影响案件质量。办理医保骗保刑事案件，特别是对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，检察机关应当加强提前介入引导侦查取证工作，形成大控方格局，促进完善证据体系，夯实案件质量基础。二是加强立案监督工作。检察机关既要加强对该立案不立案的监督，又要注重加强对不该立案而立案的监督；对前者，认为符合立案条件的，依法通知公安机关立案；对后者，应当加强审查，注重区分罪与非罪、违法与犯罪，对不构成犯罪的，依法监督公安机关撤案。三是加强证据审查。构建以证据为中心的刑事指控体系要求检察机关发挥好审前把关和过滤的重要作用。加强对侦查机关移送证据的审查，认为需要补充证据的，依法退回公安机关补充侦查，必要时，也可以自行补充侦查。经两次退回补充侦查，仍然事实不清、证据不足的，依法作出存疑不起诉决定。

（三）关于审判阶段的证据审查

检察机关指控的事实和证据，最终需要经过庭审的检验，方能成为定案的根据。《意见》第17条对审判阶段的证据审查和判断作出规定。即，法院应当强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议检察机关补充侦查。

（四）关于行政执法部门收集证据的使用

刑事诉讼法第54条对行政执法办案证据的使用作出规定，即行政机关在行政执法和查办案件过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，在刑事诉讼中可以作为证据使用。《条例》规定了医疗保障行政部门执法监督和调查权。因此，《意见》第18条进一步明确医疗保障行政部门收集的证据在刑事诉讼中的证明效力。医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。

（五）关于人数众多案件证据收集的特殊规则

有的医保骗保犯罪案件涉及众多证人，特别是大量参保人证人，因客观原因限制，有的参保人无法找到或已经死亡，客观上难以逐一收集证人证言。针对这一难题，可借鉴其他类似证人人数众多案件证据收集规则，《意见》第19条对证人人数众多的医保骗保犯罪刑事案件证人证言如何收集作出规定。办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定医保骗保案件诈骗数额。

（六）关于涉案财产的审查处理

实践中，滥用查封、扣押、冻结等强制性侦查措施插手经济纠纷的问题时有发生，不区分合法财产与非法财产，超权限、超范围、超数额、超时限查封、扣押、冻结等不规范或违法现象不同程度存在。办理医保骗保犯罪案件，应当依法适用查封、扣押、冻结等强制性侦查措施，防止因该类措施不当严重侵犯当事人合法权益、损害司法公正。《意见》第20条对此作出规定：一是严格依法进行。查封、扣押、冻结涉案财产必须严格依照法定权限、法定程序、法定范围，在法定时限内进行，与案件无关的财物，不得查封或者扣押。二是注重涉案财产证明。是否涉案财产，需要有相关证据证明。公安机关、检察机关、法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据，根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的，应当在3日以内解除查封或者予以退还。三是依法提出处理意见。公安机关、检察机关应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理意见。

（七）关于犯罪所得的追缴

根据刑法第64条，犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔。办理医保骗保刑事案件，应当依法落实好刑法关于犯罪所得追缴的规定。《意见》第21条对此再次强调并规定相应追缴规则：一是总体原则。即对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。二是等值追缴原则。实践中存在违法所得去向不明、已经灭失或者与合法财产混合不可分割等情况，此类情况下，《意见》明确了等值追缴原则。即确有证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。需要注意的是，等值财产的追缴数额应当限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。三是违法所得证据调取。对需要追缴的违法所得或者等值财产，公检法应当全面收集、调取证据予以证明。

（八）关于追赃挽损工作

医保骗保犯罪给国家医疗保障基金安全带来严重危害，追赃挽损工作至关重要，直接影响此类案件办理效果。《意见》第22条对医保骗保刑事案件追赃挽损工作作出规定：一是全过程追赃挽损。公安机关、检察机关、法院应当把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。二是相互配合，形成追赃挽损合力。法院在执行涉案财物过程中，公安机关、检察机关及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

六、关于建立健全协同配合机制

医保骗保犯罪的查处，前端涉及医疗保障行政部门，中后端主要涉及公检法三机关履职。因此，加强司法机关与行政执法机关协作配合，特别是健全行刑衔接机制，形成行政执法与刑事司法的合力，有助于医保骗保刑事案件的高质效办理。《意见》第五部分对建立健全协同配合机制，共同惩治医保骗保犯罪作出规定。

（一）关于行政执法与刑事司法的双向衔接

行政执法与刑事司法双向衔接机制包括正向衔接和反向衔接。正向衔接主要涉及行政执法部门的线索移交、配合调取证据等，反向衔接主要涉及对司法机关不予追究刑事责任的人，依法移交行政部门给予相应行政处分。《意见》第23条对医保骗保行政执法与刑事司法双向衔接作出规定：一是受邀对重大案件提出意见。医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或者行政执法过程中，认为案情重大疑难复杂，如果商请公安机关、检察机关对追诉标准、证据固定等问题提出咨询意见或者参考意见的，公安机关、检察机关应当及时提出意见。二是犯罪线索调查。医疗保障行政部门应当及时移送涉医保骗保犯罪线索，对移交的犯罪线索，公安机关应当及时调查，必要时可以请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或者有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。三是反向衔接。公安机关、检察机关、法院对不构成犯罪、依法不起诉或者免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送有关主管机关处理。

（二）关于刑事司法与行政执法协作配合机制

办理医保骗保刑事案件，公检法三机关应当加强协作配合，《意见》第24条对此作出规定：一是健全各环节协作配合工作机制。公安机关、检察机关、法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保犯罪案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。二是建立信息共享机制。公安机关与医疗保障行政部门应当加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。

（三）关于专门知识人员提供专业意见

在办理医保骗保刑事案件中可能会涉及有关医学专业资料审查、资金损失核查等医学、财会专业领域问题，此时，有必要请相关专业人员提供专业意见。《意见》第25条对医疗保障行政部门指派专业人员就案件专业问题提出专业意见作出规定，公安机关、检察机关、法院在办理医保骗保刑事案件时，可以商请医疗保障行政部门或者有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或者核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

（四）关于延伸职能、源头治理

公检法三机关应当通过对医保骗保犯罪的惩治，引领全社会形成维护医疗保障基金安全的良好氛围，从源头上遏制医保骗保行为发生。《意见》第26条对延伸司法职能、促进源头治理作出规定：一方面，通过办案加强普法宣传。另一方面，充分运用“三书一函”助力医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理。应当结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制。

作者：曹红虹，最高人民检察院普通犯罪检察厅副厅长；周颖，最高人民检察院普通犯罪检察厅主办检察官，法学博士；李轩，最高人民检察院普通犯罪检察厅干部。

（全文见《人民检察》2024年第17期）

来源：人民检察杂志微信公众号