医疗事故产生的费用,不能走医保?

发布日期:2024-03-14 浏览次数:94

复诊时

杨某发现内固定钢板断裂

认为是医院前期治疗不当所致

故向法院提起诉讼

法院依据地方规范性文件作出判决

医院只承担后期医疗费的三分之一

其余费用全部由杨某自行承担

但剩余的医疗费却走不了医保

6年间的奔走

高额医疗费到底该由谁来支付

……

在地方规范性文件和国家法律相冲突时,法院依据地方规范性文件作出判决。结果,杨某6万余元医疗费走不了医保,全部自行承担。

这桩案子,让杨某糟心了6年。6年间,他在医院和法院之间奔走维权,身心俱疲。最终,经检察机关依法抗诉,判决结果反转:撤销原判决,医疗费用按比例报销。

今年2月5日,杨某到湖北省黄石市检察院送锦旗时说:“我对检察机关的工作非常、非常、非常满意,不是一个非常,是三个,感谢你们依法办案,让我体味到‘公平’的含义;感谢你们给予救助,帮我走出了生活困境。”

此案被最高人民检察院评为2023年度十大行政检察典型案例。


6年奔走高额医疗费谁来支付?


2013年11月的一天,因疲劳驾驶,杨某发生交通事故受伤。在某医院治疗期间,杨某的医疗费按规定予以报销。复诊时,杨某发现内固定钢板断裂。2016年3月,杨某前往另一家医院再行手术治疗,支付医疗费9万余元。

杨某认为,钢板断裂是某医院前期治疗不当所致,故就损害赔偿提起诉讼。经医疗事故责任鉴定,某医院的诊疗存在一定过错,属轻微作用因素,为三级戊等医疗事故。法院认定,这起纠纷为医疗损害赔偿纠纷,判决某医院承担后期医疗费的三分之一,即3万元,其余6万余元由杨某负担。杨某认为二次手术的费用应由医保基金结算,于是向相关行政机关提出补偿申请。行政机关根据地方规范性文件中关于“医疗事故产生的费用、医疗纠纷造成的意外伤害”的规定,认定杨某的情况不在医保基金支付范围,决定不予补偿。杨某不服该决定,提起行政诉讼,请求法院撤销不予补偿决定,判决行政机关对其自担的6万余元予以补偿支付。

法院审理认为,行政机关依据的规范性文件合法有效,遂判决驳回杨某的诉讼请求。

此后几年里,杨某坚持认为医疗事故产生的费用应当由医保基金支付,于是在医院和法院之间来回奔走。

多轮败诉的苦楚,高额的医疗费,生活的重担,以及身体的残疾,让杨某的生活举步维艰。2021年,杨某向大冶市检察院申请监督。


精准抗诉地方规范性文件不能违反国家法律


国家建立基本医疗保险,旨在保障公民在患有疾病等情况下依法从国家和社会获得帮助。为什么仅因杨某所主张的是医疗事故产生的费用,就被排除在医保报销范围之外?

受理杨某的监督申请后,承办检察官调阅了全部卷宗,多次前往行政机关了解新农合等规范性文件适用情况,并与司法局进行充分沟通,对新型农村合作医疗制度确立的背景、目的和内容进行深入研究。


大冶市检察院就杨某案召开研讨会


经多方调查,承办检察官找到了症结所在:行政机关依据的、法院援引的案涉地方规范性文件与社会保险法相冲突——社会保险法所规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用并不包括“医疗事故产生的医疗费用”。案涉地方规范性文件实际上限缩了基本医疗保险基金支付范围,不当减损了当事人合法权益,违反了社会保险法的相关规定。

“从法理上说,地方规范性文件不能违反国家法律规定。”承办检察官认为,杨某在起诉时明确提出审查规范性文件合法性的诉讼请求,法院在没有严格审查规范性文件合法性的情况下,引用了违反上位法的文件规定,导致错误判决。

2021年11月,黄石市检察院以法律适用错误为由向法院提出抗诉。2023年7月,法院作出改判,支持检察机关抗诉理由。次月,杨某的医疗费用按医保支付比例得到报销。至此,一桩误判了7年的案子尘埃落定。

承办检察官在走访杨某时了解到,一场车祸,一场医疗事故,一次误判,致使杨某的生活陷入困顿。

“杨某生活遭遇困难,7年维权更是辛酸苦楚,检察机关理应伸出援助之手,帮他渡过难关。”在依法抗诉前,检察机关通过公开听证、公开送达等形式,引导杨某明辨法理,并积极协助杨某申请司法救助、民政救助,解决其燃眉之急。

感受到公正对待后,杨某一扫往日愁容。他说,是检察机关让他真切感受到了公平和正义。


延伸履职从根子上解决民生堵点


杨某一案,具有典型意义。

“就医是民生之急,社保是民生之依。”承办检察官说,医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项重大制度安排,医有所保,才能兜牢民生底线。

当地方规范性文件出现漏洞、不当减损老百姓的医保补偿待遇时,检察机关须及时开展精准监督,彰显法律的应有之义。

为避免类似问题再次发生,检察机关及时向地方人大提出规范性文件合法性审查,同时,向相关行政机关发出检察建议,督促行政机关开展医保专项活动,对与杨某类似的情况进行梳理,及时将相关人员的医疗费纳入医保报销范围,保障医保政策统一正确实施。


大冶市检察院向行政机关送达检察建议书


2023年9月,当地司法局致函检察机关,对本地两部规范性文件已废止作出说明。相关行政机关于同月也作出回复:采纳检察建议,已及时清理历史遗留问题,今后对类似情况将以本案为指导,依法依规予以报销。

“这个案例所折射出的是,行政检察工作在以个案推进实现公平正义的同时,担负的是参与国家有效的系统化治理这一更为宏大的使命。”中国法学会行政法学研究会副会长、北京大学法学院教授王锡锌对此案评价道。他认为,此案中,检察机关及时协同相关部门、法院和政府推动了当地违反上位法的新农合保险办法以及相关违法规范的废止,所产生的效应由点到面,把系统治理落到了实处。

努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义,在每一个案件办理过程中坚持良心之问、事实之问、民生之问,在民生关切和司法温度之间,黄石检察机关的探索脚步从未停歇。2023年以来,黄石检察机关充分发挥法治智慧、检察智慧,实质性化解行政争议、促成民事和解40件;针对监督中发现的普遍性、突出性问题,制发社会治理检察建议123件,有效促推诉源治理,用心用情当好人民利益的守护者。


检护民生

以司法公正引领社会公正


正确理解立法目的和立法原意,准确适用法律法规,是维护法律权威、司法公正的内在要求。办案中,我们审查发现,地方规范性文件明确规定:医疗事故产生的费用不属于医保基金支付范围。依据该规定,行政机关作出不予补偿决定,法院作出驳回裁定,貌似均无不当,但多年的办案经验和朴素的情感让我们心生疑问——仅因是医疗事故产生的费用就被排除在医保报销范围之外?这样的结果对杨某真的公平吗?

带着疑问,我们反复研究案情和相关法律法规,最终确定了本案的症结所在:社会保险法规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用并未包含“因医疗事故产生的医疗费用”。显然,案涉地方性文件限缩了基本医疗保险基金支付范围,不当减损了当事人合法权益,实际上违反了社会保险法的相关规定。检察机关正是据此精准提出抗诉,纠正错误裁判,确保了法律统一正确实施、维护了司法权威。

检察工作始于“为人民司法”这个初心,只有面向真实的民生,才能回应老百姓最朴素的情感期待。在走访调查中,我们了解到,杨某因医疗事故受伤后生活十分拮据,综合考虑案件情况、杨某的实际困难和权益保护需要,我们决定组织召开公开听证会,引导当事人明辨法理、合理合法主张诉求。杨某激动地表示:“没有想到这么小的案件,检察长亲自办理,还请那么多领导、听证员一起坐下来听我说,宽慰我,我今天才知道原来是医保部门适用的规范错了,我今后会依法主张权益。”

听证会后,检察机关帮助杨某申请了司法救助,同时,积极协调民政部门、当地政府给予其持续帮扶,帮助杨某缓解生活困难、重拾生活信心。抗诉改判后,我们对杨某进行了回访。他表示,检察机关帮助他依法享受医保待遇,及时给予救助帮扶,家里的经济状况得到改善,生活也更有奔头。

在办理这起案件的过程中,我们充分发挥一体化履职的优势:基层院受理当事人的监督申请后,及时向市检察院汇报,市检察院迅速派员对接指导,组建办案团队。因涉及医疗纠纷、规范性文件合法性审查等问题,办案团队经研判后,认为该案关系到政府公信力和社会平安稳定,没有就案办案,而是在合理合法的基础上,力求“三个效果”有机统一的最优解。一方面,多次与当事人进行沟通,耐心细致地做好释法说理工作,劝解他相信政府、相信法律、放下心结;另一方面,到法院、行政机关走访调查、深入沟通,全面了解规范性文件出台的背景和执行情况,裁判的过程和考量因素,避免因为个案办理引发社会问题。

在充分调查取证,并与行政机关、两级法院多次沟通的基础上,办案团队终于达成共识:以规范性文件的合法性审查为切入点,找到案件突破口。最终,案件得以改判。为了避免类似问题再次发生,也为了延伸办案效果,我们能动履职,积极参与溯源治理,使制度漏洞得以及时堵塞,使案涉规范性文件得以废止,也通过督促行政机关开展专项活动,及时清理历史遗留问题,使更多的“杨某”从国家的医疗保障中受益。


(作者为湖北省黄石市检察院胡婧)

来源:最高人民检察院微信公众号


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