医疗美容纠纷审理的难点

医疗美容纠纷审理的难点

文 / 浙江省宁波市海曙区人民法院课题组

医疗美容与普通医疗的主要区别在于，普通医疗行为的目的为治疗疾病；而医美行为通常为满足就医者的求美需要，就医者与医院处于平等地位、商业性质强，就医者拥有更多的自主选择权与协商话语权。实践中医美纠纷涉面部整形居多，还涉及隆胸、局部填充、全身或局部吸脂、植发、皮肤美白等项目。就医者以年轻女性为多，医方中民营机构占比较大。综观浙粤两省近5年287个相关裁判文书，目前医美纠纷案件的司法认定及裁判还存在不少难点。

一、举证质证难

医美纠纷案件的举证质证存在如下困难与问题：1.材料收集不足，举证存在困难。一方面，不少就医者法律意识薄弱、证据留存意识不强，易轻信医美机构的口头承诺或效果保证，纠纷发生后无法提供有效证据。另一方面，部分医美机构管理不善，病历资料不全或不规范，未严格按照规范流程操作记录、进行资料留档等，存在举证不能。2.资料单方保管，质证存在阻碍。实践中，医美病历资料诸如化验单、检验报告、手术记录等往往单方掌握在医美机构手中，就医者掌握的资料有限。纠纷发生后双方产生对立情绪，质证阶段就医者对医美机构提供资料的真实性常提出质疑，增加证据质证与认证难度。3.多方修复改造，查明难度增加。实践中，不少就医者在对手术效果不满意情形下选择先至其他医院或医美机构进行修复或改善，出现复合诊疗情形，存在多家病历资料，修复改造后就医者容貌、人体部位的叠加变化导致事实查明和责任认定难度增加。

二、医疗鉴定难

在医美纠纷案件中，医疗鉴定存在不少问题与困难。1.因部分就医者拒绝，司法鉴定难以启动。实践中，部分就医者不同意将医美机构提交的资料作为鉴材，或认为医美实际效果足以证明医美机构存在违约或构成侵权，或认为司法鉴定时间长、成本高，拒绝或不配合司法鉴定。2.因鉴材不足，鉴定无法进行。部分案件虽成功启动司法鉴定程序，但因双方当事人提交的鉴材不足，如病历材料缺失或书写过于简单、手术记录不完整、医疗产品无法溯源等，司法鉴定机构要求补充材料而不能，导致鉴定无法进行。3.因缺乏鉴定专家或统一标准，无法鉴定。实践中，不少鉴定机构以缺乏医疗美容鉴定专家或尚未有统一的鉴定标准与评定依据或委托鉴定内容超出其技术条件和鉴定能力等为由将鉴定材料退回，部分案件甚至前后多次委托多家不同的鉴定机构均被退回。4.鉴定事项复合情况多发、鉴定周期长。实践中，部分医美案件的司法鉴定事项包含多项，诸如过错与否、损害结果、因果关系鉴定，病历笔迹鉴定，伤残等级及误工期、护理期、营养期鉴定等；不少案件要历经多次材料补充。诸多原因导致鉴定周期长、案件审理期限长，鉴定难、鉴定慢等难题仍较为突出。

三、法律适用难

医美纠纷案件的争议焦点通常包括过错与否、损害大小、责任比例、合同是否有效、是否构成欺诈、能否适用消费者权益保护法、精神损害抚慰金能否被支持等。司法实务对部分问题的法律理解与适用尚存较大分歧。

（一）关于消费者权益保护法的适用

实践中在如下问题上存在分歧：

一是适用与否问题。从考察结果看，浙江法院基本形成共识，认为就医者购买医美服务属于消费行为，应受消费者权益保护法调整。2017年5月1日起施行的《浙江省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》第十七条明确将医疗美容机构提供医疗美容服务（因疾病治疗涉及的修复重建除外）纳入调整范围。

二是欺诈认定问题。医美纠纷中，较为典型的欺诈情形如未经就医者同意擅自更换手术医生、手术材质、手术方案等基本无争议，而部分情形，如医美机构无执业许可证、手术医师未取得执业医师资格、手术医生未对更换执业地点进行注册备案等情形是否构成欺诈，实践中存有不同意见。因欺诈的认定关系到最终损失赔偿的数额，故实践中同种情形不同案件就医者获赔金额差距明显。

三是损失赔偿问题。其一，法院认定医美机构构成欺诈，判决赔偿3倍服务费一般无争议，但就医者已支付的服务费是否应予以返还，存在不同意见。部分法院认为应当“退一赔三”，而部分法院则认为就医者接受的医美服务具有不可退还性，如就医者不能证明损害的发生，便不予支持退还。其二，就医者同时主张适用消费者权益保护法与合同法或侵权责任法，叠加计算各项损失，如既主张“退一赔三”，又主张后续医疗费、精神损失抚慰金等，部分法院认为“退一赔三”已可涵盖就医者损失，不另外支持其他诉请；部分法院对其他损失亦予以支持。

（二）关于精神损害赔偿的适用

其一，医疗服务合同纠纷中的精神损害赔偿问题。民法典实施前，违约和侵权的二元救济轨道并行，精神损害赔偿一般被限定在侵权领域内，合同纠纷中通常不予考虑。在以判决结案的93个医疗服务合同纠纷中，18个就医者提出精神损害赔偿，仅 1个案件得到支持。民法典实施后，根据其第九百九十六条规定，精神损害赔偿的适用不再局限于侵权领域。

其二，对严重精神损害的认定。从考察结果看，大多数情形下法院在就医者构成伤残的情况下支持精神损害赔偿，未构成伤残的不予支持。亦有少部分法院认为就医者虽不构成伤残，但考虑到就医者受损的是容貌或身体特殊部位，亦对其精神损害赔偿诉请酌情予以支持。据统计，在81个以判决结案的医疗损害责任纠纷案件中，共有73个诉请精神损害赔偿，获支持或部分支持的40个，占比54.79%。

（三）关于医疗效果的认定

在普通医疗纠纷中，关于医疗机构过错与否、损害大小等，法院一般以鉴定意见为依据或参照其进行裁判。而在医美纠纷案件中，多数司法鉴定被鉴定机构予以退回。此种情形下，就医者主张医美机构手术效果不佳、未达到约定效果等，应如何予以认定，实务中存在不同处理方式。据考察，在医疗损害责任纠纷中，大部分法院以举证不能驳回原告诉请。而在医疗服务合同纠纷中，当事人无法提供双方对服务效果的明确约定，又无法鉴定或拒绝鉴定的，大部分法院驳回诉请，少部分法院根据在案证据或术后就医者实际情况自行酌定适当赔偿或补偿。

（四）关于举证责任的分配   

在医疗损害责任纠纷中，通常由患者承担举证责任，但特殊情形下适用过错推定。但是，在医疗服务合同纠纷中，是参照适用特殊情形下推定医疗机构有过错，还是秉持一般合同纠纷的原告举证规则，实践中存有不同意见。

（课题组成员：曹建波、庄春梅、叶丹、邱丽婷，原载《浙江审判》2022年第3期，李泊毅摘编）