热点 | 医保飞检严查的“过度医疗”，应如何界定？

过度医疗与过度检查作为一种不良医疗行为，长期以来是引发医疗纠纷主要原因之一。过度医疗增加了患者的医疗开支，使得很多患者雪上加霜，同时也激化了医患矛盾，有损医疗工作者社会形象，当社会上充斥着负面的评价时，又会导致优秀的人才从医的意愿锐减，进一步加剧医疗资源匮乏的问题。

在我国《医疗保障基金使用监督管理条例》以及新《医师法》中，都对过度医疗做出明文规定：

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第五点：

应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药……

在新医师法中，也明确规定：

一、不得对患者实施过度医疗。

二、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

如果违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果，情节严重的，会责令医师暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

过度医疗/检查，究竟如何界定

过度医疗，专家这样界定：

对于“过度医疗”的定义，目前学者杜治政的观点得到学术界的大多认可，即“过度医疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程”。

该定义有两个要点：一是这种诊断和治疗对于该疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是过度医疗是一种行为或过程，不是指还未成为实践的诊疗计划或设想。

过度检查，在民法典中这样规定：

第一千二百二十七条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

从实践来看，医疗机构实施过度检查主要有两种情形，一种是本来不需要检查而要求患者检查，另一种则是本来可以用简单诊疗技术进行检查却要求患者采用成本高的复杂诊疗技术进行检查。

为了更加清晰地理解和界定过度医疗行为的边界，需要对过度医疗与相关的适度医疗、防御性医疗等名词加以辨析和甄别：

1.适度医疗

从法律角度出发，适度医疗是指医方根据医疗合同约定或法律规定，从社会经济发展水平出发，以现有技术、水平实施的符合疾病治疗实际需要的医疗活动。适度医疗与过度医疗是一对相对概念，其要求医务人员在遵循执业要求的前提下，基于现有的医学技术，承担应有义务，为患者提供合理、适当的检查、治疗方案、治疗过程及保健。此处的合理、适当并不是绝对的，要根据不同的国家社会发展情况、患者的经济承受能力情况、医疗设备和技术水平的情况而决定。医疗人员要出于患者的个性考虑，运用应当具备的医学知识，具体问题具体分析。

2.防御性医疗

1978年，美国学者Tancredi首次提出了“防御性医疗”的概念，它一般是指医务人员在医疗过程中为了进行自我保护、避免医疗纠纷和诉讼所进行的“偏离规范化服务准则的医疗行为”。具体而言，目前的防御性治疗包括三种类型，一是积极型防御治疗，指医生主动增加会诊次数、增加对患者的检查数量等，尽可能避免出现失误和差错。显然，这种方式将会给患者带来更多的负担并造成医疗资源的浪费；二是消极型防御治疗，指的是为了避免风险而不收治病人，这必将造成医疗人员与患者的矛盾增加；最后是较为常见的医疗同意书制度，即在患者承担高风险、高支出时以书面形式进行通知并征得其同意。学界普遍认为，防御性医疗是一种不符合医学精神、医学准则的为了规避医疗者自身风险的医疗行为。结合来看，这三种类型中的积极型防御治疗无故增加了患者所要承受的负担，已经超过了正常医疗的必要程度，客观上极有可能造成患者的人身财产损害，因此应该归类于过度医疗行为。

不过医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查实际上难以有一个明确的界限，对其进行认定其实是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。

过度医疗/过度检查的具体行为

在医保经办部门进行医保检查过程中，总结出了过度医疗以及过度检查的违规情形：

1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。

比如：

1、一次住院多次检查血栓弹力图，收取多次”血栓弹力图试验“费用；

2、超声诊疗中心开展”四肢血管彩色多普勒超声“、”颈部血管彩色多普勒超声“，”颅内段血管彩色多普勒超声“项目时，将”浅表器官彩色多普勒超声“项目组套一起在收费。

3.一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。

4.在医保飞行检查某院过程中，发现尿适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的沉渣定量检查，在某院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，涉嫌过度检查。

过度医疗/过度检查如何避免

医院管理者层面

1.将绩效与“创收”脱钩

切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系、切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系。

同时将八要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，多劳多得、优绩优酬。这八个综合考虑的要素是：岗位工作量、医疗质量、患者满意度、成本控制、医药费用控制、病种及手术难易度、临床科研教学、医德医风。

同时将将均次费用、药占比、耗占比三项指标进行长期监测和考核，指标不达标的进行绩效扣除，对控制得当的科室进行绩效奖励。

只有切断“创收”与绩效挂钩这只“隐形”的手，医生的诊疗行为才会不受利益驱动，大大降低“大开检查”、“大开药品”的发生概率。

2.建设健全的医疗质量安全管理制度

通过建设医疗质量安全管理制度，对合理用药、合理使用抗菌药物加强管理，对于不合理的检查以及药品使用利用信息化予以提示或拦截，对极其恶劣的“过度医疗”的医生个人或科室进行公开通报批评。

建立院内的临床路径管理制度，对常见病和多发病实行临床路径管理，培训临床医生严格遵循临床路径指导原则，规范路径管理；并将临床路径作为医疗质量控制和医院管理的工具，用于规范常见病和多发病的诊疗行为。

同时积极上报医疗不良事件，形成院内医疗纠纷应急处理方案以及患者投诉应急处理方案。

医务人员层面

医生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，严格遵循医疗循证指南以及用药说明。当医师面临没有指南，没有规范，又需要病人使用的时候，也应该通过法定的医疗质量委员会的程序进行讨论，还有伦理委员会，患者同意，那么同时还可以有上级医师的联诊，多学科的会诊来支持医师做出这个判断和治疗的选择。

同时在医患认知不对等的情况下，存在将“告知不充分”误认为是过度医疗的情况。《民法典》第一千二百一十九条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十三、十六条，均规定了医务人员有告知义务。

因此，医生在实施医疗行为前，特别是在特殊检查、特殊治疗前，或者涉及较大数目的医疗支出时，应加强与患方的沟通，让患者和家属充分了解医疗行为的必要性。