分析 | 病历书写不规范引发的医疗纠纷要点

病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历书写质量，防范医疗纠纷的发生。通过本文，您将能了解不规范的病历书写可能引发哪些医疗纠纷。

（一）病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录

后果：原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手术记录本案最多赔偿2-3万元）。

警示：病历伪造是最不能容忍的恶劣行为，直接导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大。

（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病历内容将可能产生什么后果呢？

案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？

后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。

警示：严重违规杜撰病历等同于伪造，同样产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价。

（三）病历的随意 “ 整理

案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律文书？

后果：这名医生精心整理的病历在法庭上同样被指“ 伪造 ”，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。

警示：这个案例的根源在于医生对病历法律意义的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律，优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面是从医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少应该 是合格的。

（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”

案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨3点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决定案件的命运。

后果：在这个案例中，病历问题和医生资质问题成为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产和声誉双损失。

警示：这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运，使我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于站在对手的角度思考问题，以便能够提早的前瞻性发现问题和解决问题。

（五）病历内容的自相矛盾

在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发生医疗纠 纷有可能产生什么后果？

案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作中不注意一些细节问题而导致的。

后果：自行矛盾的病历容易被指“ 伪造 ” ，即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“ 不可信 ”，病历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动。

警示：病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项。在临床，医护记录矛盾问题 最突出，所以医生和护士之间要进行核对。提醒所有的医院管理者，医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义。病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。

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