基于 Logistic 回归分析探讨医疗损害因素对原因力判定的影响（一）

摘 要：目的 旨在对急性心肌梗死医疗损害原因力判定的影响因素进行分析，探讨不同影响因素在原因力大小中的作用。方法 共收集 274 例急性心肌梗死判决案例，根据实践经验及专家咨询梳理原因力大小的影响因素，运用SPSS 23.0 进行有序多分类 Logistic 回归分析。结果 治疗措施不当、病情变化处理不当、医疗产品使用不当、沟通告知不当、病历书写不当、疾病严重对原因力的判定有显著影响。其中，治疗措施不当、病情变化处理不当、医疗产品使用不当会增加判定为更大原因力的可能。沟通告知不当、病历书写不当、疾病严重则可能降低原因力的大小。结论 治疗措施类、观察护理类以及检查诊断类因素，可以与损害发生密切相关。沟通告知类在损害发生过程中的作用力，需根据诊疗行为是否存在过失及是否影响患者的选择作出判断。病历书写与病历管理类与损害的发生一般没有关系，但往往增加了按法律规定推定过错的情形。

关键词：医疗损害；原因力；影响因素；Logistic 回归分析

利用原因力规则判定医方与患方因素在医疗损害发生过程中所起的作用力大小，再根据原因力大小结合医方过错程度、 案件具体情况来确定医方是否承担责任及承担责任的比例，已经成为解决医疗损害责任纠纷案件的通常做法。实践中，如果没有医疗损害鉴定意见， 没有专业的医疗过错及原因力分析，法官往往难以开展审判活动。而在影响法官裁判的诸多因素中，鉴定意见对法官判定医疗损害侵权责任的影响最大。在该情况下，如何提高鉴定意见的质量，更客观、公正地分析医方、患方以及第三方行为及因素在医疗损害发生过程中所起的作用力大小，成为了鉴定人员需要思考和研究的问题。鉴于此，为探索各种影响因素在医疗损害发生过程中的原因力，收集了274例存在医疗过错的心肌梗死医疗损害案例，通过分析各因素对原因力判定的影响，以期总结不同的医疗过错行为对原因力大小的影响程度，为鉴定人在同类案件的鉴定中提供依据。

1资料与方法

1.1 研究对象

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）死亡率自2005年以来呈快速上升趋势，且从2012年开始，农村地区 AMI 死亡率明显升高。近年来，为了规范心肌梗死治疗，有关部门出台了多个诊断治疗指南、路径和共识，规范配置医疗机构胸痛中心和卒中中心，并在公共场所配置急救设施，以期减少和避免猝死和心肌梗死等不良事件发生。调查显示，我国2018年急性ST段抬高型心肌梗死患者的治愈好转出院率高达 95.1%。这也是选择心肌梗死作为本文研究对象的主要原因。

1.2资料来源

2020年1月，在 Alpha 数据 库中，以“心肌梗死”为关键词检索医疗损害责任纠纷案件，共检索出 2018—2019 年的裁判案例共670例。符合下列条件之一，且文书类型为判决书的案例被纳入本研究：（1）经尸检鉴定为心肌梗死；（2）经医疗损害鉴定符合心肌梗死诊断；（3）医患双方对心肌梗死诊断无争议。存在以下条件之一的被剔除：（1）判决书上未载明医疗过错信息；（2）医疗过错与原因力无因果关系；（3）原因力大小无法判断。经上述条件筛选后，共得到274例满足条件案例。其中，男性195名，女性79名。一级及以下医院21例，二级医院87例，三级医院166例。死亡案例254例，心功能不全16例，导丝断裂3例，术后骨筋膜室综合征1例。死亡案例中，有54例进行了尸体解剖。210例委托司法鉴定，49例委托医疗事故技术鉴定，另有8例既委托司法鉴定又委托医疗事故技术鉴定。

1.3研究方法

1.3.1 过错分类

鉴于临床工作中各诊疗环节均有可能发生过错，笔者尽可能地分析不同过错对原因力的影响。因此，根据案例分析、临床观察和专家咨询，将对医疗损害有影响的过错行为分为：检查不当、检查结果分析不当、诊断不当、治疗方案选择不当、治疗措施不当、病情评估不当等16个影响行为。当然医疗损害案件常存在多种医疗过错行为，对此，根据过错与后果之间的关系，分为以下类型：过错与损害后果之间没有交叉也未被吸纳，过错对原因力的影响累加的；如果两个或两个以上的过错出现交叉或被吸纳的情况，可以视为一个过错因素（否则视为不同的过错因素）；若过错与原因力大小无关，则不在本文统计范围内。

1.3.2 过错判定标准

对于过错的判断，主要以医疗损害发生前适用的 AMI 诊断和治疗指南以及临床诊疗规范作为医疗过错的判断标准。此外，参考鉴定意见对医疗过错进行判断。当然，多数鉴定意见对医疗过错的判断也是依照临床指南及诊疗规范，辅以地域性和合理性的标准作出的判断，符合相关法律法规对医疗过错的判断原则。鉴于本文案例数有限，未将地域性等因素列在本文的考量范围内。

1.3.3 关于原因力的描述

因不同鉴定机构及鉴定人员对原因力大小的表述不一，笔者按照最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）对原因力的表述规定进行研究，即无因果关系、轻微原因、次要原因、同等原因、主要原因、全部原因。因最终认定医疗损害在于医疗行为有无过失、有无损害后果、过失与损害后果之间有无因果关系，而本文是研究医疗损害因素是如何影响原因力认定的，如果无因果关系，那么对于本项研究无实际意义，故未纳入无原因的案例。

2方法与结果

2.1 统计方法

笔者主要采用文本分析法、 描述性分析法、有序多分类 Logistic 回归法对274例样本进行分析，录入 Office Excel 2007 并导入 SPSS 23.0 进行分析。变量赋值及描述性分析见表1。

2.2模型检验

考虑到各个变量之间可能存在相关性，因此在进行模型估计前利用容忍度统计方法进行多重共线性检验。结果显示，各个影响因素容忍度指标都接近于1，方差膨胀系数小于10，表明各个因素间不存在共线性问题。因变量为有序多分类变量，在进行有序多分类 Logistic 检验之前需先进行平行线检验。当 P＞0.05，满足平行线检验，可以采用有序多分类 Logistic 回归分析。最终模型卡方检验 P＜0.05，常数项对模型影响不显著 ，因此模型具有意义（表 2~3）。

2.3 Logistic 回归分析

利用 SPSS 23.0 软件， 将医疗损害影响因素与原因力等级进行了有序多分类Logistic 回归分析，具体结果见表4。从表4可见，各因素对原因力的认定起不同作用。其中，检查不当、检查结果处理不当、诊断不当、治疗方案选择不当、病情评估不当、病情观察不当、护理不当、医院管理不当以及医疗水平不足对原因力大小判定没有显著性差异，不具有统计学意义。

治疗措施不当（OR=2.22），说明存在治疗措施不当对原因力判定有显著影响，并且存在治疗措施不当为原因力判定的危险因素。也就是说，存在治疗措施不当的过失行为与不存在此类医疗过失相比，原因力偏向于更高等级的可能性更大。同理，病情变化处理不当（OR=2.08），医疗产品使用不当（OR=4.83），均会增加判定为更高等级原因力的可能。换言之，存在这类因素的案件被判定的原因力等级较高。沟通告知不当（OR=0.50）说明存在沟通告知不当为原因力认定的保护因素，也就是说存在沟通告知不当更容易获得低等级的原因力。病历书写不当（OR=0.33），疾病严重（OR=0.34），均会降低更高等级原因力认定的可能，也即认定的原因力等级可能较低。（OR，即比值比（odds ration），其计算公式为 OR＝exp（β），β 为估计算。 当 OR＞1 时，说明该因素为危险因素；当 OR＜1 时，该因素为保护因素。）