《中华人民共和国民法典》背景下医疗机构的 安全保障义务及其认定（一）

当前，医疗机构怠于履行安全保障义务造成患者人身、财产损害的案件不断涌现，此类纠纷已成为医疗诉讼的新类型。然而，这类纠纷并没有引起医方、患方和社会层面的充分关注，法院对这类案件的裁判亦未形成统一的裁判规则。 笔者以“医疗机构安全保障义务” “ 医疗机构安保义务”为主题，在CNKI数据库进行检索，得到相关论文26篇，经过仔细阅读，发现没有相关论文针对《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）背景下医疗机构的安全保障义务进行专门性研究。《民法典》的颁布施行已成为民商事法律进入体系化时代的标志 ，本文主要结合《民法典》侵权责任编第1198条的规定对医疗机构的安全保障义务及其认定予以体系化探讨，以期对此类纠纷案件的解决有所裨益。

１医疗机构安全保障义务概述

1.1安全保障义务的界定及其立法变迁

安全保障义务是指民事主体依照合同约定或者法律规定，对他人的人身、财产安全所负担的注意义务，若安全保障义务人没有尽到此项注意义务时，须依法承担相应的损害赔偿责任。在我国，经营者的安全保障义务最初由司法判例所创立。从学理上而言，我国的安全保障义务来源于德国法上的交往安全义务理论，并最终为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第6条所借鉴吸纳，原《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第37条在此司法解释的根基上首次在法律层面就违反安全保障义务的侵权责任作出了规定，《民法典》第1198条在此基础上进行了完善，并作出了新的表述。

从上述立法的发展演变而言，安全保障义务的规则有以下变迁。第一，安全保障义务的法律主体更加明确。《人身损害赔偿解释》有关安全保障义务的主体较为宽泛。《侵权责任法》尤其是将“其他社会活动”限定为“群众性活动”。《民法典》 在《侵权责任法》的基础上，一方面扩大了公共场所的列举范围，增加了“机场、体育场馆”；另一方面将安全保障义务的法律主体限定为“经营场所、公共场所的经营者、管理者”，相比于《侵权责任法》有关表述则更为周延和精确。 第二，权益保护范围从人身权益扩大到财产权益。《人身损害赔偿解释》将安全保障义务的权益保护范围限定为人身权益，《侵权责任法》和《民法典》则扩大了财产权益，具体表现为使用“造成他人损害”的表述。 第三，关于安全保障义务人向第三人的追偿权。《人身损害赔偿解释》明确予以认同，但《侵权责任法》却没有规定，这导致理论和实务中存在巨大的争议，《民法典》最终明确规定“可以向第三人追偿”。 

1.2医疗机构作为安全保障义务主体的理论依据

依据《民法典》第1198条的规定，负担安全保障义务的主体是特定主体。《民法典》第1198条对经营场所和公共场所作了列举，但医疗机构是否属于上述法律所指的经营场所或公共场所，则不甚明了。在我国，公立医疗机构被认为是具有不以营利为目的公益性质的医疗卫生事业单位，其性质并不同于以营利为目的经营者。就此而言，似乎并不能将医 疗机构尤其是公立医疗机构视为经营者，其诊疗场所是否属于《民法典》所指的“经营场所”不无疑问。那么，医疗机构是否为公共场所？《公共场所卫生管理条例》仅将“候诊室”明确列举为公共场所，但对于医疗机构除候诊室以外的其他场所是否为公共场所则没有明确规定。理论和实践中，医疗机构是否为公共场所存在较大的争议，从打击和处置医闹等扰乱医疗秩序的违法行为出发，医疗界和司法机关对此持肯定态度。2019年通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第46条明确规定“医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所”。如此，医疗机构作为公共场所为立法所肯定，其作为安 全保障义务的主体应无疑义。同时，即便法律未将医疗机构明确规定为公共场所，其作为安全保障义务的主体也完全能够成立。司法实践中，公共场所被认为是供不特定人出入、通行、活动的场所，其具有公共性、开放性、人员流动性等特点。因此，具有类似功能的场所都可以被视为是公共场所，因而学界普遍认为医院等企事业单位及政府机关的营业场所和其他向公众开放的场所，都属于公共场所。

２ 医疗机构安全保障义务产生的根据及其法律性质

2.1医疗机构安全保障义务产生的根据：综合说

关于医疗机构安全保障义务的本质及根据，学术界分歧较大，大致包括以下学说观点。首先，合同义务说认为医疗机构安全保障义务是基于信赖关系而产生的契约义务，具体为合同上的附随义务。其次，法定义务说认为医疗机构安全保障义务原则上属于法定义务，源于法规、法律的直接规定。再次，注意义务说认为医疗机构安全保障义务既不同于契约义务也不同于法定义务，其在性质上与英美法系的注意义务相类似。最后，综合说认为医疗机构安全保障义务既可来自法律规定，也可来自合同约定，受害人可基于最佳利益原则选择最益于本人的诉讼策略。

医疗机构作为安全保障义务的主体，其义务来源宜采取综合说。从实践看，医疗机构的安全保障义务既来自合同约定，也来自法律规定。一方面，患方到医方就诊即与医方形成医疗契约关系，医方除应履行诊断治疗义务之外，还应该对患方承担保密、说明、保护等附随义务，其中保护义务表现为医疗机构基于患者的信赖和期待，采取适当措施保障患者人身、财产安全，避免患者的权益受到医疗机构及第三人的侵害；另一方面，法律、法规亦明确规定了医疗机构的安全保障义务，例如《中华人民共和国精神卫生法》第38条相关条款规定。同时，采取综合说更有利于充分保障患者及其他进入医疗机构内人员的合法权益。考量到患者本身的健康状态和对医疗服务的合理期望以及医患之间的医疗服务契约关系，医方应当对患者担负更高的安全保障义务。考虑到医方对患者以外其他人员的安全保障义务并没有特别之处，因此本文 主要探究医疗机构对患者的安全保障义务。

2.2医疗机构违反安全保障义务：违约抑或侵权 

如前所述，医疗机构的安全保障义务既可能来自合同约定，也可能来自法律规定。此种情形下，医方对患者所负有的安全保障义务既是合同义务，也属于法定义务。因此，当医疗机构违反安全保障义务造成患者人身财产损害的，也就发生违约和侵权的竞合。 对此，《民法典》第186条允许受损害方选 择以违约或侵权为由提起诉讼。尽管违约责任和侵 权责任在举证责任、责任承担方式、损害赔偿等方面 存在一定的差异，但随着《民法典》第996条允许违约责任主张精神损害赔偿，至少在侵害人格权的责任竞合领域，两者在赔偿范围、责任效果等方面几乎 没有差别。因此，实践中对于医疗机构违反安全保障义务侵害患者人身权的，部分患者是以违约为由提起诉讼，法院对这类案件的审理与侵权案件几乎没有区别，一旦认定医疗机构违反安全保障义务的，即认定其应当承担违约责任。值得注意的是，如果患者所受损害是第三人造成的，医疗机构未尽到安全保障义务的，若是侵权责任，根据《民法典》第1198条第 ２ 款的规定，医疗机构承担的是补充责任；若是违约责任，医疗机构则是在损害范围内承担自己责任。此种情形下要求医疗机构承担违约责任，无疑更有利于保护患者的合法权益。 当然，本文主要是从侵权责任法视角探讨医疗机构的安全保障义务及其责任问题。

2.3医疗机构违反安全保障义务：独特侵权抑或医疗 

损害安全保障义务法律责任是由于义务人怠于履行而导致的侵权责任，从而区别于行为人违反注意义务的积极侵权行为。 因此，我国《民法典》上的安全保障义务不同于英美法中的“注意义务”。 在英美法中，注意义务是用来判断过失侵权行为中行为人有无过失的认定标准。具体到医疗领域，医疗机构 违反安全保障义务表现为怠于履行积极的管理义务和风险防范义务，从而导致患者遭受来自医疗机构或第三人的侵害，该损害并非直接由诊疗行为造成，而是医疗机构管领下的物件或第三人的行为所致。相反，在诊疗过程中，因医疗机构违反诊疗义务而导 致患者损害的行为都属于医疗过错，依据《民法典》 侵权责任编的相关规定，医疗机构应承担医疗损害责任。有学者认为医疗活动中的安全保障义务主要包括诊断安全保障义务、治疗安全保障义务和组织安全保障义务 ，这一观点明显扩大了安全保障义务的范围，将安全保障义务的侵权行为与违反诊疗义务的医疗侵权相混淆。可见，医疗机构违反安全保障义务与违反诊疗义务，两者分别为违反安全保障义务责任和医疗损害责任，应当以“诊疗活动”为 标准，对二者严格加以区分。 然而，司法实践中不少法院将医疗机构违反安全保障义务的行为视为违反诊疗注意义务，这类案件似乎倾向于将医疗机构对其物件的管理义务视为是诊疗义务的组成部分，从而将医疗机构违反安全保障义务的过错等同于医疗过错，进而认定医疗机构应承担医疗损害责任，而非违反安全保障义务的侵权责任。笔者认为，这一做法并不可取，明显混淆了两种责任的适用依据和前提。